Resolução CFM 2.448/2025 muda regras da auditoria médica

Em resumo: A Resolução CFM nº 2.448/2025 tornou a auditoria médica ato exclusivo do médico e vedou a glosa de procedimentos pré-autorizados e efetivamente realizados. Também exige avaliação presencial do paciente quando há divergência clínica e proíbe remuneração vinculada ao número de glosas.

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Letícia Auad resume o tema no vídeo. O texto abaixo aprofunda cada ponto.

Um procedimento é autorizado pelo plano de saúde, realizado pelo médico, e mesmo assim o pagamento é negado depois, sob a justificativa de glosa. Essa situação, comum na rotina de hospitais e operadoras, ganhou um freio relevante com uma resolução do Conselho Federal de Medicina publicada em 2025.

Na prática, a auditoria médica é o mecanismo pelo qual operadoras de planos de saúde e instituições revisam se um atendimento foi realizado de acordo com o que foi contratado ou autorizado. Quando o auditor entende que houve alguma inconformidade, ele pode aplicar uma glosa, ou seja, recusar total ou parcialmente o pagamento pelo procedimento. É justamente esse processo que a Resolução CFM nº 2.448/2025 passa a disciplinar com mais rigor.

O que é a auditoria médica e o que muda

A Resolução CFM nº 2.448/2025 estabelece que a auditoria médica passa a ser ato exclusivo do médico: apenas profissional com registro no CRM pode conduzi-la. Isso significa que a análise técnica de um atendimento não pode ficar a cargo de quem não tem formação e habilitação médica.

Divergência clínica não se resolve à distância

A resolução também trata do procedimento quando há divergência clínica, ou seja, quando o médico auditor discorda da conduta do médico assistente. Nesses casos, a auditoria não pode ser feita remotamente: é exigida avaliação presencial do paciente, e com o consentimento dele. A regra impede que uma divergência técnica seja resolvida apenas com base em documentos, sem contato direto com quem foi atendido.

Procedimento autorizado e realizado não pode ser glosado

Um dos pontos centrais da norma é a vedação à glosa de procedimentos que já foram pré-autorizados e efetivamente realizados. Na prática, a resolução estabelece que a autorização prévia cria um compromisso que deve ser cumprido: se o plano de saúde ou a operadora autorizou o procedimento e ele foi realizado, o pagamento não pode ser recusado depois, sob pena de configurar cobrança indevida ao médico ou à instituição. Essa regra tende a reduzir disputas administrativas, proteger o trabalho do médico assistente e evitar cortes que, no fim, afetam diretamente o cuidado prestado ao paciente e a rotina de hospitais e clínicas.

Esse tipo de situação também se conecta a um debate jurídico mais amplo: a demora ou a recusa injustificada de uma operadora em autorizar um procedimento de urgência pode gerar o dever de ressarcir o paciente que precisou recorrer à rede particular para não colocar a própria saúde em risco.

Para hospitais e operadoras de planos de saúde, a mudança tem efeito direto sobre processos internos: fluxos de auditoria que hoje dependem de análise documental ou de profissionais sem habilitação médica passam a exigir revisão. A norma reduz a margem para negativas discricionárias e aumenta a exigência de rastreabilidade técnica em cada glosa aplicada, o que se traduz em maior necessidade de compliance assistencial nesses fluxos.

Comunicação registrada, vedação a incentivos e o que observar na prática

A resolução determina que a comunicação entre o médico auditor e o médico assistente seja direta e registrável, o que cria rastreabilidade sobre os motivos de cada decisão de auditoria. Além disso, proíbe qualquer forma de remuneração vinculada ao número de glosas aplicadas. Essa vedação busca evitar um conflito de interesse evidente: se o auditor fosse remunerado por quantidade de glosas, haveria incentivo financeiro para negar pagamentos, independentemente do mérito técnico do caso.

Diante da Resolução CFM nº 2.448/2025, alguns pontos merecem atenção de médicos, pacientes e instituições de saúde:

• Verificar se a auditoria foi realizada por profissional habilitado, com registro no CRM;
• Confirmar se, havendo divergência clínica, houve avaliação presencial e consentimento do paciente;
• Observar se o procedimento glosado havia sido pré-autorizado e efetivamente realizado, o que pode tornar a glosa indevida;
• Checar se existe registro da comunicação entre o médico auditor e o médico assistente sobre a decisão.

Esses elementos passam a compor a régua de transparência, segurança e responsabilidade que a norma buscou estabelecer para o processo de auditoria médica no Brasil.

Conteúdo informativo. Não substitui a análise do caso concreto por um advogado.

Sobre a autora

Letícia Auad

Advogada · OAB/GO 61.754 · Direito Médico e da Saúde

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